台湾大学医学院附設医院（台大医院）は23日、人工透析患者６人に対し、濃縮透析液を希釈する際、輸液チューブの接続ミスで、本来使用すべき逆浸透水ではなく、水道水を誤って使用していたことが判明したと発表した。うち１人が数日後に死亡したが、病院側はミスとの関連を否定している。24日付自由時報が伝えた。
チューブのラベルが明確に区別されていなかったことが原因とされ、病院側はミスに気付いた後すぐに正しいチューブへとつなぎ替えた。ただ、一部患者が直後に発熱し、うち１人が数日後に死亡したため、患者の家族は容体の変化が今回のミスによるものではないかと疑っている。しかし、病院は「今のところ関連性を示す証拠はない」と主張している。
病院側は「直ちに見直しを行い、作業の流れや設備を徹底的に改善するとともに、家族には自発的に説明して謝罪した」と説明した。
専門医によると、通常の患者であれば、透析液の希釈に誤って水道水を使用したとしても問題が起きることはないが、重症患者の場合は免疫力が低いため、水道水に含まれる細菌で敗血症を起こす可能性はあるという。
